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抑郁症认知

北京尚善公益基金会 〉抑郁症认知 〉《渡过》书摘
渡过专栏：如何准确诊断抑郁症
“惺惺相惜”，用这个词来形容抑郁症病友之间的关系，再恰当不过了。我曾有一个广西病友，在网上相识，彼此交流病况后，嗟叹不已。
他的病程长达7年，两次复发，两次自杀，受尽磨难。最初，他只是失眠，觉得胸部有压迫感，医治两年不见效。后来，又出现头疼和头晕症状，医生怀疑是冠心病或血脂问题，进行了血流变学检查、心电图检查、大脑多普勒检查、核磁共振检查、胸椎颈椎检查和肝肾功能检查等，均正常。于是，又去看中医、吃保健品、请大仙，百无一效。最后，发展到长期睡眠混乱、频繁头痛、胃痛、胸痛、手脚麻木，全身都是病。整整折腾了4年半，直到侥幸碰到一位神经内科医生，确诊是抑郁症。对症治疗，30天后见效；继续治疗2年，逐渐康复。
我也曾被误诊过，但比他幸运得多。患病前五个半月，我被当成单一抑郁症治疗，无效，且从中度发展到重度，最严重时几乎呈亚木僵状态。后来，找到安定医院姜涛医生。他在第二次接诊时，即否定了单一抑郁症的诊断，确诊我为“双相情感障碍抑郁相发作”，立刻大规模调整用药。换药19天后，没有任何预兆和过渡，药物起效，我豁然而愈。就像日出的光芒驱散了黑暗，光明在这一刻骤然到来。
这几年来我和许多病友交流，发现大多数人都有过一次、甚至多次被误诊的经历。一次即确诊、一两个月内即治愈的病人，少之又少。
关于“诊断”，《汉语大辞典》是这样定义的：“从医学角度对人们的精神和体质状态作出判断。”简单说，诊断就是根据症状来识别病人所患何病。
鉴于人体科学的未知性和复杂性，诊断完全不失误是不可能的。和躯体性疾病相比，精神类疾病的诊断更为困难。这是因为精神类疾病发生在大脑内部，不能借助仪器化验和探查，只能靠医生通过问诊来采集信息，做出判断，其诊断具有更强的主观性。
很多人都幻想，能不能发明一种仪器，来测定大脑中缺乏哪一种化学物质，然后对症下药？答案是现在不能。如果谁说现在就能，那是骗人的鬼话。
2011年10月，中国“第一届抗抑郁药物论坛”在上海召开，会上公布了一个数据：全国地市级以上非专科医院对抑郁症的识别率不到20%，抑郁症误诊率高达50%；即使在上海，综合医院的内科医生对抑郁症的识别率仅为21％。换言之，将近80%的抑郁症被误诊或漏诊。
准确诊断是治疗和康复的前提。这第一步如何走好？
病人该怎么办？
准确诊断，需要患者和医生的合力。
对病人来说，最重要的是直面现实，对医生如实交代症状。
有一个朋友，一次见到我，向我诉说失眠、焦虑、没有胃口，做事提不起精神。我说：“我看你是焦虑伴抑郁，去看看医生吧。”
半年后再见她，骨瘦如柴，面色灰暗。这次，她述说经常彻夜不眠，几乎吃不下饭，觉得生趣全无。我警告她：“你现在不是焦虑伴抑郁，而是抑郁伴焦虑了。不要再耽搁，赶紧去看医生。”
后来，我隔两天就催问她去看病没有。她今天推明天，这周推下周，实在推不过，去了医院。一走出医院就给我打电话，高兴地说：“医生说，没事，不用吃药。”
谁愿意有事、吃药呢？我也放了心。孰料，隔了两三个月，又接到她电话，语调惊惶，语速迟缓，语多悲苦。我大惊，详细问过她，急了：“你现在应该到抑郁症中度了！上次医生为什么说你没事？他到底怎么说的？”她嗫嚅。我追问：“你怎么和医生说的？你说了你有自杀意念吗？”她答：“没有。”
我明白了：出于对精神疾病的抗拒心理，她向医生隐瞒或淡化了关键症状，造成误诊。
与此迥异，是病人滔滔不绝，说得太多，掩盖了关键症状。
中国有病历记载的抑郁症病人约3000万人，而精神科医生严重缺乏，目前只有2万人，缺口40万人。病人太多，医生太少，专业医院医生分配给一个病人的就诊时间，也就5到10分钟。病人应该在这宝贵的时间里，抓住重点叙述病情；不要在细枝末节上喋喋不休，误导医生。
我曾看到一位病人投诉他的医生“态度不好”，理由是他在诉说时，医生屡屡打断他的话：“拣重要的说！”——医生的态度可能让病人难以接受，可是，医生分配给每位病人的时间就那么多，病人无效的陈述，耽误自己，也会占用其他病人的时间。
我在看病时，深知这5分钟的珍贵，事先是要做功课的。我会列一个书面提纲，先概述主要病情，只谈事实，不谈感想（医生没有空闲听病人诉苦）；如果还有时间，再按照重要性次序抓紧提问，能问几个是几个。直到医生把病历塞到我手里做送客状，嘴里喊：“下一个——”这时，我知道自己该停止了。
医生该怎么办
医患沟通是一项技能。误诊发生，病人或有责任，但是，归根结底，仍是医生“学艺不精”所致。一个好医生，应该能够辨别出病人的自述中，哪些是夸大，哪些是掩饰；哪些是重点，哪些是末节。
典型的抑郁症，诊断难度不大。但很多抑郁症状是隐匿的，或者是不典型的，会和躯体性疾病混淆；在精神类疾病中，抑郁症、焦虑症、精神分裂症、双相情感障碍，有时候症状交叉，也容易混淆。
比如抑郁症和精神分裂症。有些抑郁症患者的临床表现不典型，患者就诊时不语不答，显示社会退缩、意志衰退；如果患者再有妄想和幻觉等，医生就可能做出精神分裂症的诊断。据估计，约20％的抑郁症患者因伴随幻觉和妄想，被误诊为精神分裂症。
双相情感障碍更为复杂。它是指既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作的一种心境障碍。它处于抑郁相时，和抑郁症几乎没有区别；假如其躁狂表征不明显，即呈“软双相”，被误诊为抑郁症更是常事。
也有一部分双相病人，因其躁狂的表征，会被误诊为精神分裂症。
曾有一位朋友经人介绍来找我。我问：“你是抑郁症？”他苦笑，低声说：“更复杂。一位医生，还比较有名，诊断我是精神分裂症。”
他告诉我，有一段时间，他曾经出现过幻觉。走在大街上，突然思维纷乱，许多无意义的联想奔涌而来。比如，一辆公交车开过，他看到是多少路车，就会从数字不可遏制地联想到很多东西；在大街上，看到车水马龙，也会无限联想，感觉外界要加害于他，恐怖得从街上狂奔回家，几天不敢出门。
我听了，又把他的全部情况仔细问了一遍，大胆说：“你不是精神分裂症。首先，你的理智是健全的，你对自己的状况有自知，而且积极求治。精神分裂症患者的一大特点是不自知，不认为、不承认自己有病，更不会主动求助；其次，你说的幻觉，和精神分裂症的幻觉不一样，只是思维奔逸，因为你还是有逻辑性的。”
他问：“那我是什么病？”我说：“我判断是双相情感障碍，同时合并了一些精神病性症状。不过，我说的不算数，我们去看医生吧。”
几天后，我带他去安定医院。他陈述病情时，接诊的医生似听非听，但特意问了几个在我看来不相干的问题：“你喝酒吗？”“喝什么酒？”“喝多少？”“上次什么时候喝的？”“喝成什么样子？”然后就埋头“唰唰”开药。
我抓住这个时间空当，凑过去，躬下身，小声问：“大夫，他得的什么病？”医生头也不抬，答非所问：“回去好好吃药！”
下一个病人已经进来了。我不甘心，稍大声问：“他得的是精神分裂症吗？”
这次，医生抬起头，倦怠地、不快地瞥了我一眼（医生大约是不愿意凡人侵入他们的领地的），一字一句回答：“双相情感障碍伴精神病性症状！”
安定医院主治大夫姜涛在诊断和治疗上很受患者信任，他在接受我采访时总结说：抑郁症、双相和精神分裂患者，在社会交往、社会适应及社会功能方面的表现是不一样的。抑郁症患者更接近正常人，你和他交流，能感受到他和正常人很接近，思路很清晰，他的痛苦体验也很高；双相情感障碍患者就有一些脱离主流的表现，有一些精神病症状掺杂其中；精神分裂症患者基本上没有正常思路，情感表达很糟糕，完全游离在正常人群之外。如果为精神疾病画一个谱系，那么抑郁症在最左边，精神分裂症在最右边，双相在中间。从左到右，越来越脱离社会。
交叉复杂的病情，其界线需要细致的拿捏和准确的判断，医生如何做到？姜涛一下子也说不出个所以然来。他是个经验主义论者，把看病说成是直觉。他说：“要积累经验，你看的病人多了，心里就把病人分成许多种类型；看到一个新病人，就能归到某一类，结合其他相似患者的临床经验，就能形成基本准确的判断。”
话虽如此说，一个临床医生，要从理论上升到经验，从经验再上升到直觉，谈何容易！诊断之大义，差之毫厘，谬以千里，医生和患者岂可不慎乎！
 
本文转载自张进老师的精神健康公号——渡过，这是由《渡过——抑郁症治疗笔记》作者张进发起的精神健康公号，旨在科普知识，记录案例，联合患者、家属，以及医生。心理咨询师等专业人士，共同打造的精神疾病患者互助康复社区。扫描二维码可关注此公号。

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