【编者按】根据公开资料,中国注册精神科医师仅2万多人,相对于中国庞大的人口严重不足。培养合格的精神科医师是当务之急。好在近年来,一大批勤奋、刻苦、有追求的青年精神科医师在成长。故此,“渡过”公号和“心桥”公号决定联合开辟“青年精神科医师”访谈栏目,意在展示他们的风貌和学识,同时也希望对广大患者和家属有所裨益。今天发表的是第二篇。

【青年精神科医师访谈】张川江:认识躯体症状障碍  || 渡过

【张川江简介】内蒙古自治区第三医院(精神卫生中心)抑郁症治疗中心主任。副主任医师,心理治疗师。专业特长为抑郁焦虑症、睡眠障碍、心身相关疾病、神经症、躯体形式障碍个体化治疗。

张进:你的业务专长中,有一项是躯体形式障碍的个体化治疗。很多患者可能不理解,精神科医生为何把躯体症状障碍作为自己的专长?

张川江:中国古代哲学就有“身心一体”之说,躯体和精神是不分家的。躯体障碍,在很多时候是精神障碍的躯体化表现。

所谓“躯体症状”,顾名思义,就是身体出现各种不适感。当出现躯体症状,大多数人会想:是不是身体哪个器官出了毛病?然后四处求医问药。多数躯体症状经治疗会缓解,但有些却怎么也找不出病因,或者难以用医学去解释。各种检查做下来,没查出什么病,但身体的不适感仍真实存在。

此时,应该考虑有可能是精神心理疾患(常见的有抑郁症、焦虑症及躯体症状障碍)。其实,这种折磨大家的躯体症状,也是一类精神心理疾病。

张进:躯体症状障碍一般表现为哪些形式?

张川江:临床中经常遇到心慌、气短、头疼、出汗、便秘、全身痒的患者,辗转全国各地综合医院,反复地检查化验,始终没有解除他们的躯体症状。起初家属也是很重视的,时间长了,有的家属会认为患者是装病或矫情,不理解冷落患者,致使患者躯体症状加剧,亦或出现焦虑抑郁情绪,使患者及家庭陷入窘境。

躯体症状的表现形形色色,这里我来做一个详细分解:

心内科:心慌、胸闷、胸痛、心动过速、心脏停跳感、心前区不适、血压不稳等;

神经科:头痛、头晕、头部昏沉感、耳鸣、颈部疼痛、腰背部疼痛、手部震颤等;

口咽部:口干、口苦、有异味、咽部咽下异物感等; 

胸部:胸闷、憋气、胸痛、烧心等; 

上腹部:嗳气、呃逆、食欲不振、饱胀、烧灼感、疼痛、上腹不适等; 

腹部:腹胀、腹痛、腹鸣、腹泻、便秘等;

肛门部:缺乏便意、排便不畅、排便费力、排便不尽感、肛门坠胀感、肛门灼热感、肛门疼痛等;

耳鼻喉科:持续性头晕、非旋转性头晕、视觉性眩晕、共济失调等;

咽部:咽部异物感、烧灼感、咽痒感、梗阻感、呼吸不畅等;

妇产科盆腔痛:盆腔、前腹壁、腰骶部或臀部疼痛;

更年期症状:月经紊乱、面色潮红、心悸、失眠、乏力、情绪不稳、易激动、注意力难以集中等 ;

经前期症状:偏头痛、腹胀、腹泻、手足肿胀、易激动、坐立不安、注意力不集中、抑郁、焦虑、紧张、睡眠紊乱等;

男性科前列腺:前列腺区域不适或疼痛、排尿异常、尿道异常分泌物等;

更年期症状:生理体能症状;血管舒缩症状;精神心理症状;性症状等;

中医科:失眠多梦、头晕头痛、神疲乏力、脘腹胀满、恶心纳呆、胸闷气短、胸背疼痛、四肢酸痛、尿频便秘、烦闷等,常有情志致病因素。

张进:在你的行医实践中,你见过哪些奇奇怪怪的躯体症状?

张川江:太多了。比如说,我有一个男患者,刚开始的症状就是普通的躯体不适,胃疼、肌肉酸疼,后来慢慢变成觉得肠子坏死了,胃没有了,后背有根筋抽住了,直不起来腰。

还有一位中年女性,一开始觉得喉咙有异物感,最后演变成觉得自己的喉咙被虫子给侵蚀了,已经皱缩粘连住了,马上就活不下去了。

还有患者描述,全身上下除了头发还是好的,每一处躯体都有问题。牙齿指甲坏了,胃神经坏了,肠子坏了,眼睛模糊了,脑子更是不行了,没血供了等等。按他的话说,全身都坏掉了,马上就要死亡了。

万般无奈下,或医生识别后,转诊精神心理科。诊断明确后,换个角度治疗干预,躯体症状很快或逐渐缓解。 

张进:躯体症状障碍的病因是什么?能否概括一下,躯体症状障碍是如何形成的?

张川江:躯体症状有其积极的一面:以症状提醒我们关注健康,放慢工作节奏,积极检查身体或调整作息,给自己的身体做个保养。这种躯体症状是有益的,是机体的一种自我保护。

但是,这种躯体症状过度表达,就会出现“医学难以解释的症状”——指患者有症状,不能用生物医学的病理结构改变,或病理生理异常给予合理解释。这些症状,是指一组现象,而非一个疾病。可以躯体为主,也可以精神心理为主,或兼而有之。

任何躯体症状的产生,都不是纯生物源性的,总与其认知、情感、个性等心理元素相关。导致“躯体症状障碍”的病因是多层次的,包括病理、心理、社会多种因素。

张进:我们一个一个谈。先谈病理因素。

张川江:病理因素也就是生物学因素,表现为一定的家族聚集性,可受遗传、环境或两者共同的影响。观察表明,20%的躯体化障碍患者的女性一级亲属,也符合躯体化障碍的诊断。

国内外学者对躯体症状障碍的机制模型研究,主要集中在两个焦点:外周变化(例如免疫、内分泌、肌肉、心脏、胃肠道),以及中枢变化。

研究表明,患者可能存在脑干网状结构滤过功能失调。在这种情况下,本来不被患者感知的内脏器官活动被感知,使注意力由外转向身体内部;加之情绪焦虑紧张,体内各种生理变化加剧;这些生理变化信息上传,被感知为躯体不适或症状。

当然,这不是说,这些症状是患者“想像”出来的,或者伪装出来的。它们真实存在,并且影响患者的正常生活、工作的能力,影响生活质量。无法找到相应的病因,会让患者更加痛苦,反复就医,重复检查,不知如何应对这样的症状,浪费大量医疗资源。

张进:心理因素呢?

张川江:患者多有“神经质”个性,敏感、多疑、固执,过度关注身体不适和自身健康,导致感觉阈值降低,躯体感觉的敏感性增加,更容易感到各种躯体症状。

比如,患者幼时受到父母过度照顾,儿童期患病经历、创伤,长期与慢性病者共同生活等可能是易患因素。 

此外有人格因素,如认知模式和依恋模式,可能影响患者的不良患病行为。在严重的躯体症状案例中,人格障碍共病率较高。

还有一种状况叫“继发性获益”,这类躯体症状可以在潜意识中,为患者变相发泄、缓解情绪冲突;也可回避社会责任,获得关心、保护和照顾。

更有部分患者,起病属医源性的。即由于环境人口医疗设备限制,患者在拥挤的医疗机构中常常隐藏情绪症状,而以这些直接的、易被接受的躯体症状为主诉。躯体化成为患者对待心理,社会各方面困难处境的一种应对方式。 

张进:抑郁症和焦虑症患者,同样会伴有躯体症状。这和躯体症状障碍如何鉴别?

张川江:根据DSM5,躯体症状障碍的诊断标准为:

1.   患者出现一个或多个躯体症状,并为此感到明显精神痛苦,其日常生活受到影响; 

2.  出现与症状的严重程度并不相符的想法;对症状持续高水平焦虑;花费过多时间和精力去寻求解除症状;

3.   症状时间通常超过6个月。

抑郁症和焦虑症患者确实也会有躯体症状,区别在于:前者的核心问题是抑郁或焦虑,而躯体症状障碍核心是躯体不适感。

具体来说:焦虑症患者担心的内容涉及生活各个方面,不局限于身体健康;而躯体症状障碍患者几乎只是锁定关注健康疾病问题。

抑郁症患者在抑郁状态下,常伴有躯体症状及疑病观念,有的患者对情绪症状缺乏识别,或由于病耻感而因躯体症状就诊于综合医院,但认真临床检查和向知情人问诊,都能挖掘出抑郁的核心症状,如情绪低落、兴趣减退、快感缺失。躯体症状障碍则不会如此。 

张进:如何准确识别躯体症状障碍,既不漏诊,也不至于扩大化? 

张川江:躯体症状障碍是一种心理障碍,可反复出现,其躯体症状可涉及全身任何系统和部位,多种多样并时常变化;病程常呈慢性波动,女性多见,常用躯体症状来处理应激或冲突。 

患者症状的发生、持续与不愉快的生活事件密切相关,但常常否认心理因素的存在。遇到类似这样的疾病,我们首先要确定患者是否确有器质性病变,如没有就考虑是这类躯体症状障碍,需要到专科进一步评估干预,合理治疗。 

当然也有相反的情况:有些医生和患者,不管怎么躯体不适,总是不去排除器质性疾病,一味地抗焦虑抗抑郁治疗,以至于耽误了躯体疾病的诊治,最终酿成大祸。所以,不管是精神科医生,还是综合医院的医生,分析病情需要全面变通考虑,不能顾此失彼。 

张进:在行医实践中,你如何为患者选择治疗方案? 

张川江:首先要对该病的患者做全面的检查,先排除躯体疾病。如果伴有躯体疾病,可以同时给予相应的治疗。 

同时,要给予患者充分的心理支持,目的在于让患者逐渐领悟躯体症状对其具有的意义,改变错误的认知。目前常用的心理治疗手段有支持性心理治疗、动力趋向性心理治疗、行为认知治疗等等。 

药物治疗也是必不可少的。可以选择小剂量的抗抑郁、抗焦虑药物,调节已经失调的植物神经功能,使其感觉的症状得以缓解。再配合运动及适当物理治疗,转移患者对症状的关注度,使此病缓解痊愈。推荐“生物-心理-社会”模式的综合评估与干预,综合性治疗才能收到最佳效果。  

对于患者本身而言,要尽可能从躯体症状的关注中转移出来,避免不必要的重复检查。要告诉患者,如果追求绝对的健康,反而会形成焦虑,导致植物神经功能的失调,带来更多的不适感,从而陷入恶性循环。 

张进:仅从药物治疗看,你觉得需要把握哪些原则? 

张川江:药物治疗要遵照安全、有效、规范化和个体化的原则。 

安全:一定要考虑患者的躯体状况,注重基础疾病用药之间的相互作用,尽可能单一用药,避免副作用的发生。 

有效:结合患者病情,把突出问题的第一时间解决,作为最有效的治疗目标。如患者疼痛难耐、焦虑不安,首先要给予有效的抗焦虑和止疼方面的药物选择。 

规范化:治疗要依照各种标准及指南,参考一些专家共识,依照说明书用药,注意不良反应的监测。 

个体化:没有一模一样的患者,同样治疗策略用药要做到个体化,目前提倡精准治疗,药物基因组学检测可以作为选择用药的参考。

张进:躯体症状障碍一般都会迁延多年,预后怎样?患者如何与之共存? 

张川江:精神专科的躯体症状障碍患者,大都经过长时间的“病痛折磨”,在综合医院做完了全身检查甚至多次住院,治疗效果不佳,才会转介到精神专科医院。所以说,大部分病人都是病情迁延多年的患者。 

但是,只要对症药物治疗,足量足疗程,急性期可争取在6~12周完全缓解;巩固治疗期需持续4~6个月;维持治疗期首次发作6~12个月,如果是第二次发作需要3~5年,3次以上发作应长期维持。所以,躯体障碍如果做到早发现,早治疗,大部分预后尚可的。 

患者要学会带着症状去生活,这很重要。当症状来了,以一种坦然接受的方式与它共存。积极做事,不排斥,不抵抗,不与它战斗,而是与它友好相处。这样下来,那些症状虽然存在,却不会给主人带来过度焦虑与恐惧,不会以可怕狰狞的面目出现。

放下即拥有。人生在世,总会有欲望与期待,如果我们能放下内心强烈的种种欲望,放下过于执着,许多躯体症状自然远离。即使欲望一时难以放下,不妨带着症状去旁观,去体验生活的万象。自身良好的心态即是一副良药,可以唤醒身心的最佳状态,纵然有病亦无病。

【青年精神科医师访谈】之一:《胡俊武:在药物和心理之间搭建桥梁 》

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