【编者按】北京回龙观医院心身医学科主任韩笑乐，经常在“渡过”家长群解答问题，不厌其烦、不厌其细。有热心家长搜集、整理了她的答疑，经本人确认，现公开发表，供读者参考。
韩医生说：“我的意见仅供参考，大家一定要与孩子的主管医生多沟通，根据孩子的偏好，共同协商治疗方案。我只是想为迷茫与困惑中的家属点一盏灯，照亮前方的路。因空间和时间所限，也许只是点亮一只蜡烛，光亮虽然微弱，但希望能在黑暗中引领一下方向，让家长们少走弯路，迎来柳暗花明！”
问 : 孩子吃来士普已经三年。今年3月加了阿立哌唑，每天晚上吃半片。以前孩子睡眠多，现在睡得少多了，老想走动，坐不住。现服药一个多月，请问这个药是否继续吃？
答 : 孩子用的阿立哌唑是5mg一片的还是10mg的？阿立哌唑虽然是一种新型抗精神病药，但可以作为抗抑郁药的增效剂，也可起到“准”情感稳定剂的作用。青少年使用还可以减少其他药物所致的体重增加及高泌乳素血症。
但是阿立哌唑低剂量使用时有激活作用，孩子可能会难受，建议2周后加至10mg/日，这种难受会好转。如果还有静坐不能：孩子心率快的，首选阿替洛尔，次选普萘洛尔（即心得安，有哮喘病史的禁用）；如果心率慢，或手抖、身上发僵，用盐酸苯海索（安坦）2mg，一天2次。
问：医生诊断孩子为情绪障碍，双相，和家人交流不好，有时易暴躁，睡眠多，学习效率低。早吃舍曲林一片，晚德巴金一片。像这样的情况得吃多长时间药?
答 : 要看病情严重程度。能上学的又拒药的孩子，我会给她一个月时间，通过心理咨询结合自身调整。如果症状无缓解，还是建议用药，药物能起到事半功倍的作用。
双相障碍因为复发率高，即使在接受治疗的情况下，仍有37%的患者在1年内复发，2年内的复发率达到60%，所以双相障碍提倡全病程管理，药物治疗时间如下：
1. 急性期：一般6-8周（难治性病例所需时间更长）；2. 巩固期：抑郁发作4-6个月；躁狂或混合性发作2-3个月；3.维持期：尚无定论；多次发作者，可考虑在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年。
问 : 双相使用抗抑郁药都会转躁吗?如何识别“软双相”？
答 : 不是说用了抗抑郁药就一定会转躁，这与患者所患疾病和用药种类有关。
有的双相患者头几次发作可能都是抑郁发作（此时均诊断抑郁障碍，俗称抑郁症、单相抑郁），之后才出现一次躁狂或轻躁狂发作，这才改诊双相障碍。不过之前并不算误诊。
有些抑郁患者虽然还没有出现（轻）躁狂发作，但身上有双相的影子（俗称“软双相，需要警惕）。例如：a女性；b发病年龄早（25岁前）；c有精力旺盛气质、环性情感气质；d有双相障碍、自杀等家族史；e抑郁发作频繁；f 睡眠增多；g进食增多或体重增加；h精神病性症状；i伴明显迟滞、焦虑或激越等。具备上述5个特征的患者，80%可能是双相障碍。
问：双相抑郁时一定要用抗抑郁药吗？哪些抗抑郁药转躁风险小？
答：1. 双相抑郁在充分的心境稳定剂治疗基础上，可短期合并使用抗抑郁药，不主张单用抗抑郁药；
2. 抗抑郁药不用于快速循环发作、混合发作或有严重躁狂发作病史的患者，除非首要治疗选择经反复调整无效；
3. 急性期已经使用抗抑郁药物，进入巩固／维持期阶段建议逐步减量；双相I型抑郁不能单用抗抑郁药物，双相II型抑郁建议慎用抗抑郁药物；
4. SSRIs（帕罗西汀除外）和安非他酮推荐作为首要选择抗抑郁剂，与心境稳定剂合并治疗急性期双相抑郁发作；
5. 文拉法辛和三环类等去甲肾上腺素选择性高的抗抑郁剂，因存在更高的转躁风险，通常不作推荐。
总之，抗抑郁药转躁风险由小到大依次为：安非他酮、SSRIs（帕罗西汀除外）、SNRIs、MAOI。应避免使用转躁作用最为明显的TCAs（三环类抗抑郁药），治疗中密切监测转躁风险。
症状缓解后，应逐渐停用抗抑郁药。若无效或疗效不佳，可考虑换用另一种不同化学结构或不同作用机制的抗抑郁药。
问：孩子以前月经正常，做B超也正常，现在查出多囊卵巢。这和她吃丙戊酸镁、兰释和喹硫平有关系吗?
答：1. 多囊卵巢不是病，对身体没什么影响，但到了多囊卵巢综合征就是病。这是一种生殖系统功能障碍和内分泌代谢紊乱综合征，需要治疗。可去妇科看看，明确诊断。
2. 确实有丙戊酸盐引起多囊卵巢综合征的个案报道，且丙戊酸钠居多。但该病病因复杂，例如雄激素水平高，而丙戊酸盐可增加患病风险。所以一旦出现月经不调、痤疮、激素检查异常等，不建议再用丙戊酸盐，尤其育龄期女性，不孕和致畸的风险都有。
3. 喹硫平对于双相抑郁可用至400mg/日，双相躁狂可用至800mg/日。需要根据病情变化和耐受程度调整剂量，有个体差异。若病情控制还不理想，请医生评估是否加用锂盐，但需要甲状腺、肝、肾功能都没问题，还需定期监测血锂浓度。
问 : 女儿是软双相，现在服用德巴金早、晚各1片，碳酸锂早、午各1片（500mg），喹硫平午、晚各1片。每天晚上6点左右开始不开心，什么也提不起兴趣，连最愿意吃的东西都不感兴趣，电视也不想看，游戏也不愿意玩了。最近加了安非他酮早中晚各1片(75mg/片)，白天还算好，晚上还是容易不开心。请问，她是否是抑郁加重了，安非他酮是否还可以加量？
答：软双相仍然是抑郁症，以抗抑郁药治疗为主，加用一种情感稳定剂治疗即可。现在孩子三种（准）情感稳定剂联用，剂量都不大，无法评估哪个药在起作用，副反应来自哪个药，建议找主管医生调一下。
安非他酮的确转躁风险最小，常用剂量是300mg/日，每日分3次（早2片，中、晚各1片）。往往需要服用4周后才能出现明显疗效。如4周后仍没有明显疗效，再考虑逐渐加至最大剂量450mg/日（根据孩子的耐受程度）。但每次最大剂量不应超过150mg（2片），两次用药间隔不得少于6小时。
如果要加德巴金，需要以丙戊酸盐血药浓度为依据。想控制体重增加，必须管住嘴，迈开腿。
问：孩子吃舍曲林睡眠少了，医生说要加量,请问剂量多少合适?一般都什么时候服用呢?
答 : 中国人服用舍曲林的平均治疗剂量是100mg/日（2片），若服用的是国产制剂，剂量可能还要更高一些。
抑郁症的治疗以达到临床治愈为目标，本次发作缓解越彻底，至下次发作的正常间期越长。若有残留症状，势必影响孩子的社会功能和治疗依从性。建议听医生加量的建议，除非孩子太瘦或有明显药物副反应。
若能判定睡眠少与药物的激活作用有关，可以早餐后半小时服药。
问：孩子用药丙戊酸镁750 mg/日、拉莫三嗪200 mg/日、阿戈美拉汀25mg/日、阿立哌唑10 mg/日，服药8个月了，目前睡眠有时候不好，头疼，考试焦虑，抑郁难受，爱发脾气，心烦。孩子目前身高1.70米，114斤，但是比较在乎体重。医生建议用喹硫平代替阿立哌唑，不知道是否可行？您认为怎样调药更合适？
答：阿立哌唑的优势是对催乳素和体重的影响小，劣势是坐立不安等锥外副反应；喹硫平的优势是适合各型双相，无锥外副反应，劣势是困倦及体重增加。算了一下孩子的体重指数为19.72，属于正常体重中偏瘦点的，可以换成喹硫平改善睡眠，以避免她夜间不眠而总往坏处想。
每个医生有自己的用药习惯，我主张至臻至简。即使双相障碍大多需要联合用药，我也不太主张药物种类太多。除非孩子在交叉换药时遇到您说的这两药剂量效果特别好。
问：孩子单相3年余，吃安非他酮缓释片每次150mg，每天2次，巴戟天每天2次，每次1片，一般情况还可以，偶尔易生气，基本上无情绪低落，但睡眠不是很好，夜间易醒，醒后很快又入睡。偶尔胃不舒服，食欲一般，体重没有恢复病前，社交基本恢复。工作了一年，同事关系好，但认为工资偏低辞职，自己创业，经常参加朋友聚会。但不原意在不熟悉的地方和人多的地方玩，不大喜欢旅游，3月改为安非他䣳每天一次，巴戟天一次。近一月情绪不太好，偶尔爱莫名生气，特别遇到问题更明显，抗压能力还是不太好。自己稍有不舒服就怀疑有什么病，如头昏认为颅内是长东西了。请指点用药和其他要注意的问题。
答：“夜间易醒，醒后很快又入睡”是正常现象。因为睡眠监测发现正常人夜间睡眠可以觉醒2-3次，只不过因为很快即入睡了，所以才不自知。如果醒后再难入睡，即早醒，往往是抑郁症的生物学症状；
“3月改为安非他䣳每天一次，巴戟天一次”，不知具体剂量？现在孩子情绪不太好、头晕即怀疑脑瘤（有疑病倾向），我个人觉得还是抑郁症状有反复。建议药物加量。从药代动力学上看，安非他䣳缓释片和巴戟天都应该一日2次服用的。
问：孩子服用安非他酮300mg／日，早2片，午、晚各一片。同时服用喹硫平午、晚各200mg，德巴金1500mg，早、晚各1.5片。按照此方案服药，孩子状态有所改善，每天的大部分时间情绪稳定，但有时晚上6点有不开心、难受的情况，但比以前好些了。偶尔有晚上不想睡觉和易激惹现象。不想睡觉是否和安非他酮有关？是否会加重易激惹现象?是否需要减量？恢复到什么状态可以考虑减量？
答：1.安非他酮可引起失眠，也可造成嗜睡。如果觉得安非他酮的激活作用导致孩子晚上不想睡觉和易激惹，可以晚上早点服安非他酮，晚点服喹硫平；
2. 安非他酮也有激越、焦虑、易激惹性增高的报道，往往在加量初期，未达到稳态血药浓度情况下。观察一周看看，还不行再减回来；
3. 一般达到临床治愈、没有残留症状的情况，维持半年，再考虑减量。如果中间有任何反复或遇到不良生活事件的，需要再延长一段时间；
4. 偶尔出现的情况，不一定是病态。可能只有高僧才能达到心如止水的状态，允许并鼓励孩子在可接受的范围内表达负性情绪，比单纯靠药物更有效。
问：大概多少种药联合使用算多？七种药联用算多吗？
答：我个人觉得，对孩子来说，尽量在3-4种药以内搞定是最好的。谁都不愿意靠药物活着，尤其青少年不像老年人有那么多的躯体疾病，本来就容易抵触用药。
联合用药太多，势必降低治疗依从性；当药物有效果时，不知哪个药在起作用。出现药物副反应时，也搞不清是哪个药产生的副反应。而且药物之间都有相互作用，也增加用药的不安全性。所以我崇尚至臻至简的用药原则。
问：喹硫平多大剂量改善抑郁情绪？
答：喹硫平对抑郁来说日量不超过400mg就行，除非是伴有精神病性症状的抑郁症，可能剂量要高一些。视孩子的药物反应和耐受程度而定，有个体差异。
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