对于精神疾病,药物治疗是首选方式。但是,精神疾病牵涉到多种因素,用药大有讲究。
首先,医生要掌握疾病机制和药理机制,要针对症状用药;其次,我说的症状,其实是“症状群”,而非单一症状。
比如,一位精神分裂症病人有失眠、焦虑、幻觉、妄想,用奥氮平可以处理这四个症状;如果有懒动、不想做事和幻觉,那么,可用阿立哌唑改善懒动,用奥氮平改善幻觉。
如果是强迫,不管是抑郁症的强迫,精神分裂症的强迫,还是强迫症的强迫,都可以用选择性五羟色胺回收抑制剂治疗。但它们在和抗精神病药联用时,经常会影响抗精神病药的血药浓度。
如何把握血药浓度的相互作用
所谓“血药浓度”,是指药物吸收后在血液中的浓度。一个药物能起多大作用,与其在血液中的浓度(准确地讲是游离浓度)成正比,而血药浓度也会随着时间的流逝而逐渐递减。如果血药浓度过低,这个药物对患者就无效;太高,则可能有严重的副作用,甚至中毒。
对于精神药品,需要特别考虑的是,某些药物在联用时,会影响彼此的血药浓度。在这方面,影响最小的是艾司西酞普兰,西酞普兰也同样影响较小,但药效会差一些。次之是舍曲林,但舍曲林能增加多巴胺能,可能恶化精神病。除此之外,氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀都会增高抗精神病药血药浓度,联用时要把这个变量考虑进去。
当然,增加抗精神病药血浓度的后果也有轻有重。
一是升高血药浓度的程度有轻有重。例如,当病人正服氯氮平治疗精神分裂症时,出现了强迫症状,你用帕罗西汀,会增加30%的氯氮平血浓度;用氟西汀,会增加50%的氯氮平血浓度;用氟伏沙明,会增加100%的氯氮平血浓度,敏感者甚至会增加5到10倍。
所以,你此前用氯氮平,如果想加服帕罗西汀,氯氮平就不要超过最大治疗量(男性400mg/d,女性300mg/d)的70%;如果想加服氟西汀,氯氮平就不要超过最大治疗量的50%;如果想加服氟伏沙明,就要想到最坏的可能性,就是它增加氯氮平血浓度的5~10倍。例如,你服氯氮平300mg/d,加用氟伏沙明,就可能相当于服氯氮平3000mg/d的结果。
这是一个什么概念?它增加心律失常和癫痫发作的机率有多高?
如果你说,既然增加血浓度10倍,那我用氯氮平37.5mg/d,再加服氟伏沙明,至多不也就增至375mg/d吗?
问题是,在多数情况下,只增加氯氮平100%的浓度,75mg/d的量又怎能治疗精神分裂症?由于氟伏沙明对氯氮平血浓度的影响,一是后果严重,二是不可预测,故应避免这两种药的联用。
可是,如果不知道这一危险,还真有可能这样联用。因为氯氮平易引起强迫,而强迫的首选药就是氟伏沙明;氟伏沙明的药理效应又与氯氮平不重合,故这种联用还“顺理成章”呢!
二是升高血药浓度的后果有轻有重。例如氯氮平血浓度过高,就会增加心律失常和癫痫发作可能性;而增加利培酮血浓度,只是引起锥体外系反应和高催乳素血症,不会威胁到生命(吞咽困难导致的噎死是个例外)。
虽然帕罗西汀能增加利培酮血药浓度三到九倍,氟西汀能增加四倍,但因为增加利培酮血药浓度的后果不严重,故二者可以与利培酮联用,等到锥体外系反应和高催乳素血症出现或恶化以后,知道是帕罗西汀和氟西汀所致,适量减少利培酮剂量即可。奥氮平和阿立哌唑也类同此理,可与选择性五羟色胺回收抑制剂联用。
心境稳定剂的选择
治疗典型躁狂,心境稳定剂中碳酸锂效果最好,丙戊酸钠次之;治疗混合性躁狂,心境稳定剂中丙戊酸钠效果最好,碳酸锂效果较差。
在非典型抗精神病药中,奥氮平对典型躁狂和混合性躁狂效果都好。故在典型躁狂中,奥氮平常与碳酸锂联用;在不典型躁狂中,奥氮平常与丙戊酸钠联用
临床印象是:奥氮平治疗躁狂症状比碳酸锂和丙戊酸钠起效快、疗效好,但因为其嗜睡和发胖作用,故在维持治疗期间,才把位置让给碳酸锂和丙戊酸钠。
在治疗抑郁的药物中,单相抑郁用抗抑郁药效果好,但单相抑郁中可能混进双相抑郁,只有这部分抑郁使用碳酸锂才有效。故我们认为,如果单相抑郁用抗抑郁药效果不好,可用碳酸锂强化;如果强化效果好,应更多考虑是潜在的双相抑郁。因为从机制上讲,单相抑郁用碳酸锂,理应恶化,而非改善。
那么双相抑郁呢?抗抑郁药对双相抑郁是中度有效或无效,因此,如果明知是双相抑郁而单用抗抑郁药治疗,是违反治疗原则的。应当以心境稳定剂(碳酸锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪)和不典型抗精神病药(奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮)为主,拿不下来或估计拿不下来,再考虑加用抗抑郁药。即使用抗抑郁药,也尽可能限于氟西汀或安非他酮,因为后两者诱发躁狂的危险性最小。
如何确定剂量
除了选药,对药物的剂量也要认真考虑,不能超过治疗量。
不过,也有变通。
比如,丙戊酸钠的治疗量与中毒量差二到三倍,是一种比较安全的药物。在精神科,丙戊酸钠最多只能用1200毫克/日,但丙戊酸钠说明书上写到,对癫痫可用到2000毫克/日,最大治疗量是2500毫克/日。精神科病人和癫痫病人在药物耐受性方面都是一样的,故必要时,丙戊酸钠在精神科也可加到2000毫克/日,应当是安全的。
我们这样说,是因为有实际需要。例如,混合性躁狂病人用碳酸锂作为情绪稳定剂的效果差,主要指望丙戊酸钠。当丙戊酸钠用到1200毫克/日,眼见得部分有效,按照老习惯,就不敢继续增量,这是耽误治疗的,故应逐渐增至1500~2000毫克/日。
当然,精神科医生对每天高于1200毫克的用法缺乏经验,故首先应向病人说清楚高于1200毫克的理由,以便病人在下次看其他医生时,对高于1200毫克有一个合理的叙述;其次,在服用高于1200毫克期间,医生要更勤快地询问病人有无相应不良反应,必要时查肝功能和血小板。
本文作者喻东山,转载自张进老师的精神健康公号——渡过,这是由《渡过——抑郁症治疗笔记》作者张进发起的精神健康公号,旨在科普知识,记录案例,联合患者、家属,以及医生。心理咨询师等专业人士,共同打造的精神疾病患者互助康复社区。扫描二维码可关注此公号。
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