【编者按】2018年2月11日，王智雄医生在“渡过”家长二群答疑。以下根据答疑实录整理，并经本人审定。 

 

 

问: 有人说，抑郁症患者，用西药控制症状后，再用中药调，可以逐渐停西药，这样可行吗？

 

答：可以问一下这个是谁说的。如果是有大夫这么说的，可以问一下他有没有做过相关的长期的随访和调查。什么意思呢?就是说，比方说有100个抑郁症患者，刚开始用西药治疗病情缓解甚至痊愈；随后，他们用中药来完全替换掉西药，再维持治疗，疗效到底如何？他那儿有没有数据？

 

同时，他也需要有一个对照组，就是另外100位抑郁症患者，只用西药维持从来不换成中药。然后把这两组的200个病人进行对比，结果最后如何？

 

如果说，把西药完全换成中药后，或者部分换成中药以后，疗效跟后一组的100位患者疗效差不多甚至更好，复发次数更少，这样就是可信的。

 

我接纳西药，也接纳中药。当前主流的精神科医院和精神科医师的治疗方案还是以西药为主导。拿中药来调没有问题，只要有效，对患者本人和家长不会带来很大的或者明显的伤害，都可以去尝试。但前提一定是要有效，而且需要得到证明。 

 

问: 我想了解兰释、丙戊酸镁脱发吗?怎么应对处理？因吃舒必利、丙戊酸镁，月经推迟几个月了，吃二甲双胍可好？

 

答：我估计你问脱发的问题，是想衡量吃药和不吃药的利弊。比方说，病人之前用过很多种药效果都不好，吃了兰释跟丙戊酸镁效果就很好，这个时候如果出现脱发，但不严重，我会建议先去维持，想办法治疗脱发。这要考虑到这个药物对这个病人到底有多重要，还有脱发的程度等等都有关系。

 

关于月经推迟，这在很多精神障碍药物治疗过程中经常出现的副作用。首先要去区分，患者月经紊乱，在用药治疗前就有还是用药后才有？一般情况下，如果之前就有，可能需要查一下其它内分泌方面的问题。

 

如果是在药物治疗以后出现，需要评估患者当前疾病是在哪个期。如果是在康复期，那可以尝试把最可能导致月经问题的药物换掉。这类药物包括利培酮、芮达、氨黄必利等。但是如果患者在急性发作期，症状还没有完全缓解，这时换药可能就不是明智的事情了。

 

至于吃二甲双胍行不行 ? 这只能说可以尝试。二甲双胍不仅能减肥，而且可能有助于促进月经的规律或者恢复，但具体作用到底能有多大还不好说。而且不是每个患者吃了之后都能见效。另外，吃二甲双胍一定要特别注意患者的食欲。很多的精神分裂症患者和抑郁症患者食欲是很糟糕的，这种情况下就不建议吃二甲双胍。二甲双胍是降糖的，会引起头晕、心动过速、心慌出汗，容易出现低血糖。血糖过低，会危及生命，这时就弊大于利了，风险太高。另外，二甲双胍和某些药物可能会有药物相互作用，这个需要看一下说明书。

 

问：初一女生自己坚决不去学校，休学一月，期间有剪头发、剪窗帘、摔手机行为，不出家门，除父母外不愿见来家的任何人，这更像什么症状？

 

答：你提到的这些症状，抑郁、躁狂、焦虑、精神分裂等都可以出现。即使不是任何精神症状的，只作为一种正常人个性的表达，也可能出现。想要准确诊断，还得带着孩子找精神科医生面诊。

 

我特别想提醒大家，如果是在群里或者说在其他场合就诊断问题咨询，一定要把自己的问题提得尽量明确细致。比方说我家孩子多少岁？男生还是女生？从哪一年开始发病？诊断是什么？中间有过几次发作？几次躁狂？有没有精神病性症状？家族史是阳性还是阴性？性格是内向外向？性格是敏感，多疑还是开朗、大方？家庭状况怎么样？亲子关系如何？孩子有没有明显的冲动打人、自伤、自杀？当前吃的什么药？药物的剂量是怎么吃的？是早中晚？等等。你把这些都整理清楚再问，回复可能更有针对性。

 

问：我家孩子用药一年多，购物欲强，反复想买一件东西，不买就不高兴。这到底是药的原因还是病的原因？

 

答：大家都很关注，当患者出现某些表现，到底是不是病了？

 

凡是反复的问孩子的某种表现到底是不是病了，却总是纠结却不带孩子就诊的家长，我会毫不客气地说，家长对孩子的心态是不够好的。家长对孩子的接纳只是部分的。即不太接纳他病的那个部分，只接纳了非病的部分。这是可以理解的，但又是需要改变的。就像我们对待家人或好友，我们不能只允许对方出现我们喜欢的方面，不出现我们不喜欢的方面。好的、坏的，加在一起，才是一个完整的个体，每个人都不例外。

 

我们经常会觉得健康和疾病就是一个对立面。人的生理状态，不是健康的就是疾病的。其实这是典型的非此即彼、非黑即白的思维模式。我们经常会觉得健康就是没有疾病，病了就是失去了健康，似乎健康跟这个疾病之间有一条截然不同的分界线。其实，不管是健康还是说疾病，都是我们生命所固有的两个侧面，疾病也是我们生命的一个自然现象。生老病死是人的自然规律，精神疾病也是一样。

 

心态上，首先要知道，孩子不管是发病了，还是这是他个性的一个表现，我们先要去尝试接纳。难道孩子病了，就不接纳了吗？这不可能。我们为什么非得要搞清楚他到底是不是病？一般情况下，我们把所谓的“非病”状态定义为好的、健康的，而把“病了”的状态定义为坏的。我们会假定把这个世界分成好的和坏的这样两个部分，这就更加固化了我们把人分成健康和疾病。其实我们自己每个人的心里或多或少都有点毛病，只是程度上不同。这个健康和疾病，不是一个截然分开的。健康跟疾病就像在一个线段的两端，它们之间的连线存在着一系列过渡，心理疾病也是这样。

 

非专业人士要判断患者的表现到底是病还是非病，很难。这个还是去找专业医生来判断会更好。在医院的住院区，医生天天都要查房，其中有一个重要的鉴别点，就是判断孩子今天的表现，是孩子个性的问题、疾病的表现，还是药物的不良反应？对于这三点的判断鉴别，是一个完整的思维过程，要靠专业医生才可以作出判断。

 

问：我家孩子被诊断为强迫症中度、抑郁症、焦虑症。吃利培酮每天两粒、舍曲林三粒、马来酸氟伏沙明一粒，三个月后出现思维迟钝，语言表达能力差，记忆力下将，与人相处沉默寡言，这是药的副作用还是病情加重了?利培酮会使人变呆吗？吃利培酮催乳素增高，需要换药吗？

 

答：医生诊断是中度强迫症，然后是抑郁症、焦虑症，这个诊断本身可能是有问题的。首先需要明确，这个病到底是哪一个为主，另外两个为辅。强迫症、抑郁症和焦虑症，从等级上来说，抑郁症肯定是需要放在最前面的。强迫症是神经症的范畴，神经症的共同基础特点就是焦虑，所以现在把强迫性障碍单独拿出来了。至于焦虑症，医生很少直接诊断为焦虑障碍或者焦虑症，一般情况下是放在某一个具体类别中。比方说社交恐惧、学校恐惧、广泛性焦虑、惊恐障碍等等。所以假如医生真的作了上述诊断，是不规范的。

 

至于具体用药方案，大概这样理解：抑郁症、焦虑症、强迫症，彼此经常是共病或者伴随症状。这位患者用舍曲林三粒、氟伏沙明一粒，两个药都是治疗强迫症最常用的，以治疗、缓解强迫症状为主，同时也具有抗抑郁作用。

 

强迫症和抑郁症、焦虑症相比，一个显著不同在于，一般而言，强迫症治疗难度可能要整体高于抑郁症和焦虑症。主要原因，一是抗强迫药物的起效时间要慢。比方舍曲林也好还是氟伏沙明也好，对患者是否合适，足剂量之后可能观察6周到8周，甚至达到10周到12周才能看出来。

 

强迫症治疗时间长，另一个原因就是往往还需要心理治疗。对于强迫症来说，心理治疗的必要性丝毫不亚于抑郁症焦虑症。心理治疗做好了，治疗期间抗强迫的疗效才能很快提。一般来说，反复发作、时间长的焦虑症患者，门诊治疗效果的不好，建议住院。

 

至于利培酮会使人变呆吗？这要问家长说的“呆”是指什么样的呆？是表情呆滞还是说智力下降。二者是不一样的。利培酮确实可以引起锥体外系综合症反应，导致肌张力增高、眼球转动不灵活、面部表情肌的反应和变化不生动，因此整个面部表情可能会显得发僵、发硬，看起来有些发呆，但其实并不是发呆。这种情况，我一般会给盐酸苯海索治疗。

 

如果说吃利培酮以后，人容易困或者无力、头晕，诱发焦虑等副反应，同样可以让人注意力、记忆力变得不好，学习能力下降，显得人发呆。如果有这些表现，调整用药方案肯定是有必要的。

 

吃利培酮催乳素增高，需要换药吗？答案是：是否换药，需要充分考虑到疾病的特点，以及药物在治疗疾病是在哪个期；药物本身剂量多少；对这个病人而言，它的重要性有多高，换了药还有没有别的药能够更好地改善症状，等等，然后综合决策。 

 

作者为北京回龙观医院青少年儿童精神科主治医师，曾在本公号发表作品：《孩子得抑郁症，都是父母之过吗？》、《吃药，还是心理治疗？听《中国抑郁防治指南》怎么说》、《答患儿家长问（一）》

 

 

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