不久前，“渡过”公众号刊发了一篇文章，题为《张道龙：中国精神医学比美国有何差距？》，在国内精神卫生领域引发热议。（http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI1NjAzMDQ0NA==&mid=2652864079&idx=1&sn=8601c398bd5aed347b6c24f9d96b5671&chksm=f1c73dccc6b0b4dae1568c501b6471247ff135ed4799fc5ae55acf5a881eeffc9aec8228f395#rd） 

张道龙是美国一位精神科医生。在接受“渡过”公号采访时，他指出了国内精神心理领域的诸多不足。我认为，张道龙的确对中美两国的精神心理领域比较了解。他多次往返中美两国，促进了两国的业务交流，为国内的精神心理卫生事业作出了贡献，这是值得肯定的，他是一名应受到尊重的专业人。 

可是，作为一名有12年成瘾治疗和精神心理临床经验的大夫，我认为张道龙的一些看法存在误区，有些片面。在此，我提出不同看法，作一些交流，希望意见和思维的碰撞能给大家带来更多的启发。

张道龙对“生物－心理－社会”医学模式的认识有偏颇

对待精神疾病患者，需要使用“生物-心理-社会”医学模式，我非常赞同，这也是世界卫生组织一直倡导的。但是，张道龙对心理方面的阐述太片面了。

我认为，大部分精神心理疾病更多是受到心理、家庭和社会因素影响，尤其是受原生家庭教育和关系中各类问题的影响。而张道龙在文中说：“‘心理’就是教你做认知行为治疗等心理治疗。”他以认知行为治疗（CBT）为例阐述这个问题，大概他认为这是最可行的心理治疗方法。然而，我并不这样认为。

目前在欧美国家，认知行为治疗的确是主流的治疗方式，但这种疗法有很大局限性，只是强调患者认知和外显行为的改变，没能高效处理精神心理疾病患者在潜意识层面存在的很多病理性条件反射，缺乏在潜意识层面的高效干预。所以，认知行为治疗确实比精神分析疗法见效快，仍效果算不上高效，从长远来看也并不稳定。这样推崇认知行为治疗，未免有井蛙思维之嫌。 

在治疗的“社会”层面，张道龙认为“就是利用社会资源帮你解决现实问题”。不可否认，这有一定的现实作用。不过，按我的理解，这个“社会”，应该主要指患者家庭及其周围的小环境，也包括社工组织等社会机构或资源。我认为，更重要的是通过整合这些资源，帮助患者重建适合于本人的社会支持体系，塑造有利于康复的氛围，而不仅仅只着眼于现实问题的解决。

张道龙认为，“美国100%的精神科大夫都打通了‘生物－心理－社会’医学模式”？其实未必

张道龙指出，中国在“生物－心理－社会”医学模式上是割裂的，这个我十分认同。目前国内不少精神科大夫对心理治疗或咨询理论和技术了解较少，即使有所了解，也多限于精神分析、认知行为治疗和人本主义三大流派，缺乏临床心理干预的动力和经验，甚至一些权威的精神科专家完全否定心理干预的作用。

在心理学学术界，更多的努力则集中于师范大学内的教育心理学研究，缺乏对于神经症、抑郁症和重性精神病等精神障碍的临床心理研究，研究结果和心理咨询经验很少能够真正应用于临床，不少学院派反对甚至攻击药物治疗。总之国内精神心理服务领域乱象丛生，所谓的“医疗派”、“学院派”和“社会派”相互指责甚至攻击，鲜有三派打通、合三为一的。张道龙指出的这些问题我们要坦然面对，并努力改善。 

但是，张道龙说，美国100%的精神科大夫打通了“生物－心理－社会”模式，“能不用药就不用药，能少用药就用少药”。对此我要打一个很大的问号。

我没有去过美国，不知道是否真的有这方面的权威数据。但多年来我也接触过不少美国的精神科专家，我发现，其中很多专家也很少做临床心理治疗或心理咨询，基本上都是药物治疗，而且用药剂量甚至比国内更“猛”。相反，我发现国内有很多精神科大夫，十分体谅患者的现实情况，根据患者的病情和经济能力选择合适的药物。北京有很多大夫在这方面就做得很好。 

我曾经读过彼得·布利金与大卫·柯翰合著的《为药疯狂》。布利金是哈佛医学院毕业的精神医学教授，柯翰则是加州大学柏克莱分校博士，现任佛罗里达国际大学社工系教授。书中提及，美国制药公司的势力非常强大，它们会有目的地引导、甚至公关精神科大夫大量开药，夸大药物疗效。美国人服用抗抑郁药的比例在全世界是非常高的。 

还有一个活生生的例子——从巨星迈克尔·杰克逊的病史和死亡也可以略窥美国医疗环境的一些问题。据报道，杰克逊生前最多曾同时服用9种药，包括镇痛药、镇静药、抗抑郁药，还有胃药甚至静脉全麻药，最后因药物呼吸抑制的副作用叠加而死亡。可想而知，他的治疗和用药也不规范。 

从这件事上，我不仅看到美国在成瘾治疗领域的落后，更看到了美国医生和医疗观念也存在不足——缺乏整体思维。说得通俗一点，就是头痛医头，脚痛医脚。有失眠症状就服用安眠药，有抑郁就服用抗抑郁药，缺乏整体思维。

所以，我认为张道龙过度夸大了美国的先进性和规范性，说国内药物治疗比美国落后20到30年，也不够客观真实。虽然美国的医生培训确实比国内规范，精神科大夫接受了心理咨询培训，并了解基本的心理咨询技巧（这是需要承认和学习的），但在实际临床中并未能完全履行培训理念。 

相比之下，我们国内很多精神科大夫，在人员如此缺乏和医患关系如此恶劣的情况下，能够保证最基本的精神医疗服务，已经极为难得。许多精神科大夫尤其是一线城市的精神科大夫，临床用药经验可能都比美国同行丰富，而治疗费用却低得多。

客观而言，任何国家都难以做到100%打通“生物－心理－社会”模式。当然，我们应该以这个理念为导向，进行人才培养、临床诊疗和科学研究，这也是我们应该追求的。 

美国DSM-5标准存在很大争议，不应盲从

在谈及诊断标准的差距时，张道龙认为目前美国正在使用的是DSM-5标准，中国使用的还是20年前的标准，如CCMD-3或ICD-10标准，所以差距很大。

必须承认，美国在2013年实施的DSM-5标准的确比较先进，目前国内也有很多临床精神科大夫已经在参考使用。但这并不能说明国内使用的标准就十分落后。国内使用的ICD-10标准是世界卫生组织制定的疾病分类方法，目前仍在国际上广泛应用，其先进性和权威性也是得到公认的。并且，世界卫生组织马上就要出台ICD-11，国内的诊疗标准必定也会进行相应的调整。 

另外，诊断标准还有本土化的问题。精神心理疾病与文化关联很大，这是该学科的特点。国外的诊疗标准在国内使用时，最好要进行本土化。而且，DSM-5在国际上还面临很大争议，很多国家、甚至美国本土也有一些精神科大夫质疑DSM-5标准。

我个人认为，DSM -5的确很多诊断标准过于扩大化了。比如说，双向情感障碍诊断就存在泛化问题。对于一个新近实施的诊断标准，应该客观看待和评论，不能因为是美国或新近实施的，就盲目崇拜和套用。

四、张道龙完全搞错了“病因学诊断”和“症状学诊断”

张道龙说：“美国用的是病因学诊断，中国用的是症状学诊断。”这句话，我完全不能理解。

疾病按照病因分类，是临床各科共同的理想的原则，其中感染科贯彻的最好。比如，患者得了肺炎，需做检查包括细菌培养，找出是哪一种或几种细菌感染，这就是明确的病因学诊断。追求病因学诊断是医学界、乃至全人类的终极目标。

但是，目前还有很多人类无法明确病因的疾病，只能通过症状来下诊断。比如高血压就是典型的症状学诊断疾病，血压到达某个数值达到一定时间并符合一些症状标准就能诊断为高血压。具体病因是什么？目前只知道影响因素有很多，但未能证实是确切是哪一个或哪几个。

精神心理疾病更是如此，我们对于人类大脑的了解还极其肤浅，能够明确病因的精神心理疾病很少。物质滥用或者依赖所致精神障碍、创伤后应激障碍、躯体疾病导致的精神障碍等，是可以定义为病因学诊断的精神心理疾病，只占精神心理疾病10%左右。其他精神疾病如抑郁症，和生理、心理、家庭和社会可能都有关系，可到底病源在哪里？说不清道不明，不同的医生往往也有不同看法。所以，精神科大夫只能通过患者表现出来的症状下诊断，而这种诊断也只能反映疾病当时的状态。

美国的DSM-5标准中绝大部分也是症状学诊断，美国的精神科大夫下诊断也主要是根据症状来下的。这不是哪国水平高低的问题，而是全人类、全医学界的现状。所以，我认为张道龙对“病因学诊断”和“症状学诊断”的理解是很狭隘的，有很大偏差。

至于他所说的“‘病因学诊断’把相同、类似的病放在一起”，这不是病因学诊断，而只是谱系诊断的思维。比如，把病因、发病机制、治疗反应和临床现象学上与强迫症有密切相关的一组疾病，被归入强迫谱系疾病，又称之为强迫相关障碍，包括躯体形式障碍、进食障碍、冲动性人格障碍等。 

其实，国内的精神科大夫作诊断时，并不像张道龙说的“只能分为有或无”。我们也会根据具体症状和严重程度进行分类。比如抑郁症就分为轻度、中度、重度。如果达不到抑郁症的症状的话，那么可能诊断为恶劣心境等等。

国内并不乏先进的心理咨询和心理治疗技术

张道龙说，中国全社会接受心理咨询的程度低，这个问题的确存在。他还指出，国内心理咨询理念落后，这个我也部分认同。 

我首先认同的是他对精神分析疗法的观点。精神分析疗法在国外早就被淘汰了，可目前仍占据国内心理咨询领域的主流，这有一定的历史原因。在我国改革开放前，心理咨询一度被认为是唯心主义的产物，行业发展中断。到了21世纪初，国内才开始大规模发展心理咨询行业。这时，很多在国外已不被认可的精神分析师到中国来，一下子被奉为权威、大师，造成的影响持续至今。

不过，每个领域的技术更迭都是需要时间和过程的。我相信精神分析疗法的主流地位不会在国内持续太久，或许再过个5到10年，大家慢慢会发现精神分析的低效，该疗法将遭到淘汰。

我不认同的是张道龙对国内心理治疗领域评价的片面。首先，认知行为疗法和正念疗法等，国内很多心理咨询师和精神科大夫已经在使用，而且我国并不是完全没有本土化的先进心理治疗方法。比如，国内心理学学者金洪源教授创立的“元认知心理干预技术”，我认为它比认知行为疗法高效得多，可以说是其升级版。这个技术不但包括认知行为疗法，还涉及高效处理潜意识层面存在的病理性条件反射，这就是有代表性的本土化先进技术。另外，还有一些专业人士把佛学、道家与心理学进行整合，发展出其它本土化的理论和治疗技术。

张道龙还认为，“NLP、九型人格、气功、色彩心理学、绿豆治病、黄花菜治抑郁症”是伪科学，这个我也不完全认同。以NLP（神经语言程序学）为例，该技术整合了很多心理学流派的快速疗法，的确有一定作用，只是被国内培训界滥用了。再比如说气功。气功本身并不是伪科学，太极就是气功的一种，练习太极的确可以有利于身心健康。只不过在国内某些阶段或领域，气功的功能被过度放大了，甚至被盲目崇拜为“特异功能”。

催眠是长程治疗方法？——不，催眠是短程高效的方法 

张道龙把催眠划为“长程治疗”，如果不是采访有误，那就说明他对催眠缺乏专业认识。

被誉为“现代催眠学之父”的两位催眠大师艾瑞克森和大卫·艾尔曼，有许多极为经典的案例。前者曾经在短短两小时彻底治愈了一名重度抑郁症患者，用三句话治愈了一个酒瘾患者；后者利用催眠在医疗临床上高效治愈了大量案例。

我掌握了科学催眠技术后，发现真的非常高效，目前已经在临床中广泛使用。比如将催眠与UROD（全麻下超快速脱瘾）结合后，不仅将全麻用药量减少了50%以上，更大幅度改善了心瘾消除效果；我将科学催眠术与元认知心理干预技术整合后，发挥了两种技术的优势，现在能够消除成瘾性疾病的心瘾，这是成瘾治疗的重要突破，后续我会陆续发表论文公布我们的临床研究和治疗效果。

所以，他认为催眠是长程治疗，是对科学催眠的误解，是他的局限所在。

张道龙认为国内精神科大夫视开药不重心理治疗，是极大的误解

在文章中，张道龙认为，中国的精神科大夫只重视药物治疗，忽视心理治疗，是“以药养医”，这个指责是不公正的。

目前，中国的精神疾病治疗的现状是，在北京等一线城市的一些大医院，一个精神科大夫一天要看几十个甚至百个病号，即使想提供高质量的心理咨询或诊疗服务，也有心无力。可是，这绝不能理解成国内的精神科大夫只重视开药、忽视心理治疗，更不能说他是为了赚钱。这种观点，不仅对众多精神科大夫而言不公平，甚至是人格的污辱，而原因，只能在整体医疗制度的弊端中去寻找。

国内的心理咨询师培养比美国落后，入门门槛太低，这些问题的确存在。不过，我认为这只是短暂的。目前国内的心理咨询师培训已经包括了精神疾病的分类、基本治疗等，并明确划分了咨询的界限。心理咨询师的考核也越来越严格。 

此外，近几年社工行业在国内快速发展，尤其是面向精神疾病患者的社工服务，在很多经济较发达的城市开展得相当不错。“生理-心理-社会”模式中的社会版块也正在完善。

2013年5月，我国《精神卫生法》正式实施，在精神疾病的诊疗和精神障碍患者合法权益方面做出了许多严格、科学的规定。这是我国精神卫生领域的一大进步。毋庸置疑，国民精神心理建设越来越受到重视，既懂药物、物理治疗，又懂心理治疗的精神科大夫会越来越多，国内医疗体系会越来越接近“生物-心理-社会”医学模式。

总之，我认为，必须正视、解决国内精神心理领域的不足，但不宜妄自菲薄；必须学习国外更先进、更科学诊疗理念和技术，但不能盲目崇拜。

作者简介：
作者为深圳华科大研究院“华和心理·成瘾医学研究所”所长，专长于各种成瘾性疾病、抑郁症和失眠症等精神障碍的高效干预。
 

本文作者何日辉，转载自张进老师的精神健康公号——渡过，这是由《渡过——抑郁症治疗笔记》作者张进发起的精神健康公号，旨在科普知识，记录案例，联合患者、家属，以及医生。心理咨询师等专业人士，共同打造的精神疾病患者互助康复社区。扫描二维码可关注此公号。

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