带药怀孕可谨慎实行

精神疾病患者能否带药怀孕，是一个普遍性问题。总体上，我认为，如果方方面面把握得好，谨慎带药怀孕还是可行的。

首先，我们要明确知道，哪些精神药物对怀孕有害。

研究表明，在怀孕期间服心境稳定剂，如碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、托吡酯，都可能引起胎儿畸形，严重度大致是：丙戊酸钠＞碳酸锂＞卡马西平≈托吡酯；抗抑郁药中，帕罗西汀可引起胎儿畸形；苯二氮卓类药物都可引起胎儿致畸。上述几种药物怀孕期间不宜使用。

此外，所有的抗精神病药；除帕罗西汀以外的所有抗抑郁药；心境稳定剂中的拉莫三嗪、加巴喷丁、奥卡西平；催眠药中的唑吡坦、扎来普隆，它们既没有致畸证据，也不能明确排除致畸危险性。这些药物是可以谨慎使用，但是只能使用一种，不宜联用。 

其次，我们还要知道，为什么这些药物虽不能明确排除致畸危险性，却可以谨慎使用？理由是：这些药物治疗精神疾病多年，仍没有发现明确的胎儿致畸证据，说明致畸的危险性即使有，也不大。

所谓不能排除致畸危险性，是指没有正规的大样本调查，证实该药的致畸率是否比安慰剂为高，因此，“不能排除致畸危险性”不能理解成“就是有致畸危险性”。

基于此，如果该药对患者确实有效，而找不到致畸的确切证据，又不能排除危险性，怀孕患者服用该药还是利大于弊的。故我们认为，在维持治疗期间有怀孕打算的女患者，可以区分具体情况，谨慎使用既没有致畸证据、也不能排除致畸危险性的药物。

第三，怀孕期间为什么不宜联用精神药物？答案是：这些药物因为不能明确排除其致畸可能性，而联合两种以上的药物，则不确定的致畸风险就无形增加。故不推荐两种以上的药物联用。

医生应如何恰当应对？

尽管可以谨慎带药怀孕，但在现实中，遇到这样的问题：很多医生会说，是否带药怀孕，应当由家属和病人自己商量决定，风险自负。这种说法其实是把医生送进保险箱，却让病人和家属在惶恐中选择：要么不要孩子，维持服药；要么停止服药，拼着复发的风险怀孕。

医生这样做是可以理解的。目前，在怀孕期间服用精神药物，明确安全的只有氯氮平和安非他酮等寥寥几种，其他药物要么有致畸作用，要么不能排除致畸危险性。如果医生同意患者带药怀孕，万一生下畸形儿怎么办？目前社会上医患关系紧张，一旦出现医患纠纷，法院要求医生倒置举证，即面对患者提出的责难，医生要自找证据证明清白。而在多数情况下，医生找不出精神药物不致畸的证据，这场官司必输无疑。

我每当遇到正服用既没有致畸证据、也不能明确排除致畸危险性的药物，而准备怀孕的女患者时，我会告诉她：这个药对你的疾病有效，对孩子的畸形目前没有找到证据，但也不能排除致畸危险性。因此服这个药对你来说，是利大于弊。

万一将来患者真的生出一个畸形儿，我会这样解释：我当时让你服药，是考虑到利大于弊，而即使是不服药的孕妇生的孩子，也有2%～3%重性畸形率；而该药目前并没有找到致畸证据，故我认为，你孩子的畸形在那2%～3%的范围内。

如果家属说，“你给我们服用的药物并不能排除致畸危险性”，那只能强调：“不能排除致畸危险性，不意味着就有致畸危险性，你要叫我倒置举证，我只能举证该药目前没有致畸的证据。”

如果家属从网上找到孕妇服该药引起胎儿畸形的病案报告，也可以解释说：这些病案只能说明胎儿畸形与该药相关联，不能说明服该药与胎儿畸形有因果关系。只有大样本的研究发现，服用该药的胎儿畸形率统计上明显高于普通人群的2%～3%（例如，碳酸锂为8%），才能说明服该药确实增加了胎儿畸形率。

还有一种情况，当你同意患者带药怀孕后，在患者怀孕期间，文献又爆出该药有致畸的阳性证据，恰巧患者真的生出一个畸形儿。那只能解释说：医学是发展的，不能用后来的科技发展去要求之前的医生，就像你不能要求李时珍会做阑尾炎手术一样。

精神药物对男性生育有何影响？

上面讲的是女性怀孕。那么，精神药物对男性生育有什么影响？

精神药物对男性生育的影响主要是抑制性功能。其中抗精神病药主要是通过高催乳素血症抑制雄激素，引起性欲减退和阳痿；选择性5-羟色胺回收抑制剂主要是通过增加5-羟色胺能而抑制性情绪；抗精神病药通过高催乳素血症而抑制雄激素，从而导致精子减少，精子畸形率增加，继而引起女方受孕率降低，但不会导致胎儿畸形。

正常男性精液每毫升中有6000万～1.5亿个精子，精子减少就降低受孕率。同样，精子畸形率增加也会降低受孕率，但不会增加畸形率。因为这么多个精子，只有跑在最前面的那个精子与卵子结合，这个精子一定不会是畸形精子。

退一万步讲，就是一个畸形精子与卵子结合了，那这个精卵子也存活不了。所以，男性服精神药物生育的顾虑在于：（1）能不能把精子送入阴道；（2）能不能受孕。如果女方已经怀孕，则没有证据表明，男性服精神药物会引起胎儿致畸。

（作者为南京脑科医院主任医师）